UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
FECHA: Agosto 10 de 2009
RESIDENTE: Beatriz Magali Cruz Moreno, Natalia Angee Riaño (residentes especialización clínica en ortodoncia tercer año)
DOCENTE ENCARGADO: Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo Mariano, Sicólogo Practicante
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
SEXO: Femenino
EDAD: 38 años
REGIMEN Subsidiado
ESTADO CIVIL: Casada
TRABAJA como operaria fábrica de confecciones
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente
MOTIVO DE CONSULTA
Inicial 2006: “Por cansancio en la mandíbula y cuando hablo se me enredan algunas palabras”
Prequirúrgico (Agosto 2008): “Para que me solucionen el problema de la articulación”
Actual (julio 2009): “para terminar con la ortodoncia”
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente quien inició tratamiento con alta expectativa respecto a la parte funcional y estética. Actualmente se encuentra en fase posquirúrgica, con 10 meses de evolución, tras realización de cirugía ortognática bimaxilar, refiere cansancio y dolor muscular al comer y al abrir la boca (bostezar), dolor que controla con acetaminofen. Relata click bilateral durante la apertura, parestesia del labio inferior y hemicara izquierda. Se siente a gusto con los resultados estéticos obtenidos en la cirugía, pero se muestra ansiosa por terminar el tratamiento ortodóncico y espera que con esto desaparezca el dolor y el cansancio muscular.
ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Nació por cesárea; Sufrió trauma encéfalo craneal en su infancia, sin secuelas. El 9 de octubre del 2008 le realizaron cirugía ortognática bimaxilar: avance maxilar de
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
La paciente inició tratamiento en
Adicionalmente se le han realizado procedimientos de operatoria, promoción y prevención, exodoncias simples y quirúrgicas. Presenta buena higiene oral, se cepilla 3 ó 4 veces al día, usa la seda dental frecuentemente y no utiliza enjuagues.
ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en casa propia estrato 1, con su esposo, su padre y sus dos hijos. Trabajaba como operaria de una empresa de confecciones, pero se retiró hace unos meses, para cuidar a su padre enfermo, desde entonces depende económicamente de su hija mayor, lo cual le genera angustia y estrés.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en tiempo y espacio, responde coherentemente al interrogatorio, en buenas condiciones de salud, no es una paciente muy colaboradora y su motivación disminuyó después de la cirugía. Marcha y contextura normal, tipo corporal ectomorfo, hombro izquierdo descendido, inclinación de la cabeza dos o tres grados a la derecha, línea media facial no coincide con la corporal. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto, presenta efélides poco numerosas en cara y en labio inferior, cerca de comisura izquierda.
EXAMEN FACIAL
Índice craneal prequirúrgico: 82.97% (braquicefálico) Índice facial prequirúrgico: 92.9% (leptoprosopo)
posquirurgico:
Índice craneal: = 82.9% Indica cráneol braquicefálico
Índice facial: = 98.33% Indica rostro leptoprosopo
Índice craneal prequirúrgico: 82.97% (braquicefálico) Índice facial prequirúrgico: 92.9% (leptoprosopo)
A. ANÁLISIS FRONTAL
Región malar e infraorbitaria: hipoplásicas, levemente mayor en el lado izquierdo.
Región Paranasal: normal.
Simetría: Predominio transversal derecho y vertical izquierdo
Ojos: ovalados, tamaño promedio. Levemente más descendido el izquierdo. Plano bipupilar descendido a la izquierda.
Orejas: tamaño promedio, insertadas en tercio medio, asimétricas con la izquierda de inserción más alta.
Nariz: tamaño mediano, base nasal coincide con la distancia intercantal, puente promedio, narinas asimétricas, laterorrinia grado I a la izquierda, con la rama derecha más larga que la izquierda, dorso nasal recto sin gibas ni pseudogibas, punta nasal con piel delgada, proyectada y con buena definición.
Examen interno: el tabique presenta desviación del borde caudal del septum la izquierda, no presenta desviación interna, los cornetes están hipertróficos.
Labios: Hidratados de textura y consistencia normal, coloración rosada.
Arco de cupido asimétrico: el lado derecho del labio superior mide:
Presenta mácula en labio inferior a
Presenta competencia labial.
Plano bicomisural descendido a la derecha.
Exposición de incisivos en reposo: 2mm de los incisivos centrales superiores y
Sonrisa coronal, expone el 90%de la corona de incisivos centrales superiores, la comisura derecha se eleva 2mm más que la izquierda en sonrisa.
Maxilar: plano oclusal nivelado.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Prequirúrgica: Recto. Posquirúrgica: Convexo.
Tipo facial: Prequirúrgica: Divergente anterior. Posquirúrgica: Divergente anterior.
Frente: Prequirúrgica: Convexa Posquirurgica: Convexa
Nariz: Prequirúrgica: Cóncava Posquirurgica: Cóncava
Ángulo nasolabial: Prequirúrgica: Recto Posquirúrgica: Agudo
Labios: Prequirúrgica: Levemente incompetentes posquirúrgica: Bien posicionados y competentes en reposo
Tercio medio: Prequirúrgica: HipoplásicOs. Posquirúrgica: Hipoplásico.
Surco mentolabial: Prequirúrgica: Poco definido Posquirúrgica: Normal
Mentón: Prequirúrgica: Proyectado y expresivo Posquirúrgica: Expresivo.
Mentón-cuello clínica: Prequirúrgica: 45mm. Posquirúrgica: 44mm
Lipodistrofia: Prequirúrgica: Grado I Posquirúrgica: Grado I
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Prequirúrgica: nasal, mejor por narina derecha. Posquirúrgica: nasal, mejor por narina derecha
Fonación: prequirúrgica: Sigmatismo. Posquirúrgica: normal, relata sentir mayor resonancia al hablar.
Deglución: Prequirúrgica: empuje lingual simple Posquirúrgica: Atípica con empuje lingual simple.
Masticación: Prequirúrgica: bilateral predominio derecho. Posquirúrgica: bilateral con predominio derecho.
Musculatura perioral: Prequirúrgica: cincha mental hipertónica. Posquirúrgica: hipotonicidad de maseteros.
Hábitos: Prequirúrgica: Fumadora posquirúrgica: Fumadora
EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
ATM:
Evaluación prequirúrgica
Apertura máxima: 53mm, sintomática bilateral con predominio izquierdo
Palpación muscular: Presenta dolor bilateral en pterigoideos laterales e internos y sensibilidad a la palpación del vientre posterior del digástrico. Los demás músculos sin lesión aparente
Palpación y auscultación: Clic recíproco (en apertura y cierre) en el lado derecho, lo cual indica que hay desplazamiento anterior del disco con reducción.
Patrón de apertura: Desviación en apertura al lado derecho que no recupera el centro al final. Durante el cierre recupera el centro a mitad del cierre.
Evaluación posquirúrgica:
Apertura máxima: 33.5mm, sintomática
palpación muscular: hipotonicidad muscular en función y reposo. Refiere parestesia, (sensación de hormigueo) principalmente en hemicara izquierda. Dolor a nivel de inserción de masetero izquierdo en cuerpo mandibular, que coincide con el sitio de la osteotomía.
Palpación y auscultación Click al final de la apertura en lado derecho y al principio del cierre en lado izquierdo.
Patrón de apertura: En la mitad de la apertura se desvía a la izquierda y pero no alcanza el centro. Durante el cierre recupera el centro.
TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES: Prequirúrgicos y posquirúrgicos
Orofaringe granulosa.
Mallampati grado I, amígdalas crípticas grado I, úvula grado I.
Lengua de color y textura normal posición descendida y adelantada durante la deglución, paladar profundo.
Los demás tejidos en aparente normalidad, ausencia de ganglios palpables
TEJIDOS PERIODONTALES: Prequirúrgicos y posquirúrgicos
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior.
Placa dura y blanda: Ausente.
Al Sondaje: no hay presencia de bolsas, puntos sangrantes o supurativos.
Recesiones: 26 v 2mm, 34 v 1mm, 35 v 1mm, 44 v 1mm.
TEJIDOS DENTARIOS:
La paciente presenta 28 dientes en boca. Operatoria en buen estado. Atrición en varios dientes. Le realizaron exodoncias de 14, 28, 38 y 48.
Manchas asociadas a nicotina en lingual de anterosuperiores y en vestibular y lingual de anteroinferiores.
Fórmula dentaria:
18 17 16 15 ----13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 ----
----47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 ----
OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA: Pre y posquirúrgico
Arco superior: Ovalado, asimétrico, sin apiñamiento. Presenta espaciamiento de
Arco inferior: Ovalado, asimétrico, sin apiñamiento. Espaciamientos entre 34 y 33 de 0,5mm.
Distancia intercanina superior 33m e inferior 31mm.
Distancia intermolar superior 48m e inferior 43mm.
Asimetría transversal.
Evaluación prequirúrgica: Línea media dental superior coincide con la línea media facial y la inferior desviada
Evaluación posquirúrgica: Líneas medias dentales coincidentes, se corrigió mordida cruzada anterior
PLANO SAGITAL
PLANO VERTICAL
Evaluación prequirúrgica: Curva de Spee aplanada bilateral, mordidas abiertas anterior y posterior izquierda, sobremordida vertical -10% (-1mm ) entre 11/41 y 21/31.
Evaluación posquirurgica: Curvas de Spee niveladas bilateral, sobremordida vertical: 20% (2mm ) entre 11/41 y 21/31.
Evaluación prequirúrgica:
Lateralidad derecha e izquierda no hay contactos en lado de trabajo y en lado de balance hay contacto entre 26/37 y 16/47
Máxima protrusiva a expensa de molares
Evaluación posquirúrgica:
Lateralidad derecha e izquierda: desoclusión canina, sin interferencias en balance
Máxima protrusiva a expensa de caninos.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS prequirúrgico y posquirúrgico
ANÁLISIS DE BOLTON
El BOLTON ANTERIOR es de 75,3%, indica un exceso de 1mm de masa dentaria dientes anteriores superiores con respecto inferiores, o un defecto de masa dentaria inferior.
El BOLTON TOTAL no se realiza por ausencia del 14.
ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA Todos los dientes tiene tamaño pequeño
C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Tanto en la radiografía prequirúrgica como en la posquirúrgica, se observa el seno maxilar izquierdo poco neumatizado, presenta proximidad con la raíces de molares y premolares del cuadrante II, el tabique nasal está desviado a la izquierda. Fosas nasales parcialmente obstruidas.
En la radiografía panorámica prequirúrgica la línea media dental superior se encuentra centrada, la línea media dental inferior se encuentra desviada
A nivel del maxilar en la radiografía posquirúrgica se observa imagen radiopaca, compatible con material de osteosíntesis en forma de L, fijado con 4 tornillos.
En la radiografía prequirúrgica el trabeculado óseo alveolar y basal se observa aparentemente normal en ambos maxilares, en la posquirúrgica, se observa escalón en hueso basal de cuerpo mandibular derecho e izquierdo distal a los ápices de 37 y 47, compatible con sitio de osteotomía e imagen radiopaca compatible con tornillos.
La rama mandibular derecha se veía
En ambas radiografías se observa en el maxilar 14 dientes en estadio de Nolla 10 al igual que en la mandíbula, cóndilos alargados, el cuerpo mandibular derecho es más largo que el izquierdo. En las coronas de todos los dientes se observa imagen radiopaca compatible con aditamento de ortodoncia. Pesentan dilaceración radicular el 17, 15, 13 , 26, 43 y 44. Hipercementosis en 25, 36, 43 y 44. Se observa divergencia entre las raíces del 16 -15, 25 - 26, 33 - 32, 42 – 43 y 44 – 45 y convergencia entre la raíces de 18-17 y 26-27.
En la cresta ósea mesial del 26 se observa un defecto vertical que se extiende al tercio medio radicular. Además presenta ensanchamiento del ligamento periodontal en mesial del 34, distal del 32, mesial del 41, distal del 42 y mesial del 43. Proporción corona - raíz 1: 2 en todos los dientes.
MEDIDAS COMPARATIVAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
D. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
- Prequirúrgica
- - Posquirúrgica
En la radiografía prequirúrgica, se encuentra que la morfología mandibular, el volumen facial y las relaciones maxilomandibulares son asimétricas a expensas de la altura del cóndilo, el plano oclusal y el punto antegonion. En la posquirúrgica persiste la asimetría maxilomandibular con predominio transversal izquierdo a nivel del punto antegonial y predominio vertical derecho, en este mismo punto.
En la radiografía prequirúrgica, todos los planos horizontales tienden a inclinarse al lado izquierdo en forma progresiva, aunque se observa relativo paralelismo entre los planos formados por la sutura zigomáticofrontal y el plano zigomático presentando un pequeño descenso de 1 mm en el lado izquierdo. En la posquirúrgica todos los planos se encuentran nivelados, excepto el antegonial, que está 2mm más descendido a la izquierda.
En la radiografía prequirúrgica el plano oclusal estaba descendido
En la radiografía prequirúrgica, la línea media dentaria superior e inferior está desviada
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
- Prequirúrgica (FdeO): 21/07/2008
- - Posquirúrgica a 10 meses (FdeO): 03/07/2009
Base de cráneo corta y con rotación antihoraria.
Maxilar de tamaño pequeño según SNA-SNP, posicionado anteriormente según la distancia del punto A a la perpendicular de FH, los ángulos de Landhe y SNA. Presenta rotación horaria confirmado por los ángulos del PP son SN y FH.
Mandíbula de tamaño aumentado según la medida Go-Mn y su relación con la base de cráneo y posicionada anteriormente según los ángulos SNB y SNPog y la distancia de Pogonion a la perpendicular de N. presenta rotación mandibular horaria según el ángulo goníaco inferior.
La norma compuesta de Mc Namara indica una discrepancia entre el tamaño maxilar y mandibular por una leve disminución en el tamaño maxilar.
Relaciones intermaxilares de clase III confirmado por el wits
Verticalmente se encuentra proporción entre la altura facial posterior con la anterior y la superior con la inferior.
El malar se encuentra posicionado anterior levemente, pero estas medidas no son concluyentes debido a que la base de cráneo anterior es corta y tiene rotación antihoraria.
Dentoalveolarmente se observa Protrusión dentoalveolar superior, incisivos inferiores retroinclinados confirmados por el ángulo interincisal y la angulación de II al PM. Verticalmente se encuentran los incisivos y Molares inferiores intruidos.
En la evaluación de tejidos blandos se observa prognatismo maxilar y mandibular, ángulo nasolabial agudo y las demás medidas se encuentran dentro de la norma.
| LISTADO DE HALLAZGOS PREQUIRÚRGICO | | LISTADO DE HALLAZGOS POSQUIRÚRGICO |
| SISTÉMICO: sana FACIAL: Indice craneal braquicefalico Indice facial leptoprosopo FRONTAL: Región malar e infraorbitaria hipoplásicas Región paranasal normal Laterorrinia grado I a la izquierda Arco de cupido asimétrico Incompetencia labial Exposición de incisivos en reposos Sonrisa papilar Mentón desviado Tercio inferior levemente aumentado SAGITAL Perfil recto Tipo facial divergente anterior Ângulo nasolabial recto Lábios incompetentes Región mala,paranasal e infraorbitaria hipoplásicas Mentón proyectado y expresivo Distancia mentón cuello OROFUNCIONAL: Respiración nasal Fonación: Sigmatismo Deglución: Empuje lingual simple Masticación bilateral com predomínio derecho Cincha mental hipertônica ESTOMATOLÓGICO: Orofaringe granuloso Malampati grado I Amígdalas cripticas grado I. Úvula grado I PERIODONTAL: Biotipo periodontal delgado Recesiones en 26, 34, 35 y 44 ATM: Apertura máxima 53mm Sintomática bilateral Palpación dolorosa en pterigoideos laterales e internos y en vientre anterior del digástrico Click recíproco en ATM derecha Desviación a la apertura al lado derecho, durante el cierre recupera el centro DENTAL Y OCLUSAL: 28 dientes en boca Operatoria en buen estado Arcos de forma ovalada asimétricos Línea media dental superior coincide con la facial Línea media dental inferior desviada Mordida cruzada anterior de -6mm Relaciones dentales de clase III Relación dental d/d derecha y d/2d izquierda Mordida Abierta anterior y posterior izquierda Overbite de -1mm ESQUELÉTICO: TRANSVERSAL Seno maxilar izquierdo poco neumatizado Tabique nasal desviado ala izquierda Fosas nasales parcialmente a obstruídas Asimetría con predominio transversal derecho y vertical izquierdo SAGITAL: Base de cráneo corta y con rotación antihoraria. Maxilar de tamaño micrognático y prognático Mandíbula macrognática y prognática con rotación horaria Relaciones intermaxilares de clase III Aumento de la altura facial anteroinferior Protrusión dentoalveolar inferior, incisivos inferiores retroinclinados Incisivos inferiores intruidos. | | SISTÉMICO: Sana FACIAL: Indice craneal braquicefalico Indice facial leptoprosopo FRONTAL Región malar e infraorbitaria hipoplásicas Región paranasal normal Laterorrinia grado I a la izquierda Arco de cupido asimétrico Competencia labial Exposición de incisivos en reposos Sonrisa papilar Mentón desviado Tercios faciales proporcionados SAGITAL Perfil Convexo Tipo facial divergente anterior Ángulo nasolabial agudo Región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásica Mentón expresivo Distancia mentón cuello OROFUNCIONAL: Respiración nasal Fonación: Normal Deglución: Empuje lingual simple Masticación bilateral com predomínio derecho Hipotonicidad de maseteros ESTOMATOLÓGICO: Orofaringe granuloso Malampati grado I Amígdalas cripticas grado I. Úvula grado I PERIODONTAL: Biotipo periodontal delgado Recesiones en 26, 34, 35 y 44 ATM: Apertura máxima Sintomática bilateral Palpación dolorosa a nivel de la inserción del masetero izquierdo, que coincide con el sitio de laosteotomía. Click al final de la apertura en el lado derecho y al inicio del cierre en el lado izquierdo Desviación a la mitad de la apertura al lado izquierdo, durante el cierre recupera el centro DENTAL Y OCLUSAL: 28 dientes en boca Operatoria en buen estado Arcos de forma ovalada asimétricos Líneas medias dentales coincidentes Overjet de Relaciones dentales de clase I, excepto relación molar derecha que es clase II Relación dental diente a dos dientes Overbite de 2mm (20%) ESQUELÉTICO: TRANSVERSAL Seno maxilar izquierdo poco neumatizado Tabique nasal desviado ala izquierda Fosas nasales parcialmente a obstruídas Imágenes radiopacas compatibles com material de osteosíntesis en maxilar y mandíbula Persiste asimetría con predominio transversal derecho y vertical izquierdo, pero en menor proporción SAGITAL: Base de cráneo corta y con rotación antihoraria. Maxilar de tamaño micrognático y prognático, con rotación horaria Mandíbula macrognática y prognática con rotación horaria Relaciones intermaxilares de clase III Verticalmente se encuentra proporción entre la altura facial posterior con la anterior y la superior con la inferior. Protrusión dentoalveolar superior, incisivos inferiores retroinclinados Incisivos y Molares inferiores intruidos. |
